• قصور تنفسي ناقص الأكسجة: مشكلة أكسجة (أكسجين قليل جداً)

• قصور تنفسي مفرط الكربون: مشكلة تهوية؛ (ثاني أكسيد الكربون عالي جداً)

• قصور تنفسي شامل: مشكلة أكسجة وتهوية معاً

الخلفية وأسباب التفاقم

داء الانسداد الرئوي المزمن مرض رئوي غير قابل للشفاء، يتميز بانسداد قصبي غير عكوس بالكامل رغم العلاج. بخلاف الربو، يكون السبب غالباً تعرضاً طويل الأمد للسموم، خاصة التدخين. قد توجد متلازمات تداخل مع الربو التحسسي

بسبب الانسداد القصبي المزمن يزداد الجهد التنفسي ويحدث فرط انتفاخ رئوي. تؤدي التغيرات الالتهابية في القصيبات وإعادة التشكّل وفقدان مرونة النسيج الرئوي إلى تخرب نفاخي. يسير المرض على شكل هجمات، ويرتبط تكرار التفاقمات بالمراضة والوفيات

الأسباب تشمل التعرض للسموم البيئية، وخاصة دخان السجائر واستنشاق الغبار. أحياناً يكون السبب عوز ألفا-١ أنتي تريبسين أو عدوى مثل السل

أشيع أسباب التفاقم الحاد

• عدوى: تُميّز سريرياً ومخبرياً بين الفيروسية والجرثومية

• عدم معاوضة قلبية: BNP و إيكو الرئة للبحث عن الخطوط B

• استرواح الصدر: إيكو الرئة

• الصمة الرئوية: إيكو لتقييم إجهاد القلب الأيمن وربما D-Dimer

الأعراض

• ضيق نفس

• صفير زفيري

• زفير مطوّل

• عند وجود إنتان: خرخرة أو خراخر رطبة، سعال، وربما قشع

انتبه إلى

• تسرع تنفس أكبر من ٢٠/دقيقة

• استخدام عضلات التنفس المساعدة؛ الاتكاء على السرير أو التمسك بالحاجز

• زرقة

• هذيان أو نقص يقظة بسبب فرط ثاني أكسيد الكربون أو نقص الأكسجة

قائمة تحقق داء الانسداد الرئوي المزمن

• الأكسجين حسب الحاجة. الهدف SpO2 بين 88-92% + تحسن ضيق التنفس
• موسعات قصبية استنشاقية:
• سالبوتامول 2,5 مغ عن طريق الارذاذ أو بدلاً من ذلك: بخاخ 200- 400 مكغ كل 10-15 دقيقة.
• أو فينوتيرول بخاخ 100-200مكغ كل 10-15 دقيقة.
• بروميد الإيبراتروبيوم 0,5مغ عن طريق الارذاذ كل 30 دقيقة.
• الستيرويدات، على سبيل المثال بريدنيزولون 40-50 مغ عن طريق الفم أو الوريد ثم 40 مغ/24 ساعة عن طريق الفم لمدة 5 أيام
• هل هناك سبب مسبب لتفاقم الحالة؟
• بشكل خاص تفاقم بسبب عدوى (بكتيرية)، على سبيل المثال في حالة ظهور (جديد) للبلغم القيحي: إعطاء المضادات الحيوية
• النظر في احتمال الصمة الرئوية
• تصعيد العلاج: فورًا في حالة انخفاض اليقظة، أو الإرهاق، أو فرط ثاني أكسيد الكربون مع pH < 7,3
• التهوية غير الغازية NIV
• PEEP 3 سم ماء، Psupp 5 سم ماء ((يُعدَّل وفقًا لراحة المريض)
• FiO2 50% (في حال نقص الأكسجة و SPO2 أقل من 80% ابدأ ب FiO2 100%)
• عند الضرورة، إعطاء ريبروتيرول 0,09 مغ عن طريق الوريد، أو تيربوتالين 0,25 مغ تحت الجلد.
• النظر في استخدام الريبروتيرول عن طريق جهاز التسريب

إعطاء الأكسجين في داء الانسداد الرئوي المزمن

إعطاء أكسجين عالي الجرعة وغير مضبوط في داء الانسداد الرئوي المزمن قد يؤدي إلى فرط الكربون مع تطور انخفاض شديد في الوعي. كان يُفسر ذلك سابقاً بانخفاض الدافع التنفسي المعتمد على الأكسجين، لكن هذا المفهوم أصبح موضع نقاش

التفسير الأحدث يركز على اختلال نسبة التهوية/التروية: في داء الانسداد الرئوي المزمن المزمن تكون المناطق سيئة التهوية قليلة التروية بسبب التضيق الوعائي الناجم عن نقص الأكسجة. الأكسجين عالي الجرعة يرفع هذا التضيق، فتُروى مناطق ما زالت سيئة التهوية ، فتسوء نسبة التهوية/التروية تزداد التحويلة Shunt اليمنى-اليسرى

خلاصة بشأن إعطاء الأكسجين:

• في حالات نقص الأكسجة الحاد، ينبغي إعطاء الأكسجين لتحقيق الاستقرار، بجرعات عالية في البداية — إذا لزم الأمر.

• الإعطاء العالي وغير المضبوط لفترة طويلة قد يكون ضاراً

• يجب معايرة إشباع الأكسجين المحيطي عند ٨٨-٩٢% مع تحسن الحالة السريرية

• عند القصور التنفسي واحتياج أكسجين متزايد، ابدأ التهوية غير الغازية مبكراً حتى قبل المستشفى

الخلفية وأسباب التفاقم

الربو انسداد متغير و عكوس في الطرق الهوائية، مع فرط استجابة قصبية، غالباً على أرضية التهاب مخاطية قصبية محرض بالحساسية أو العدوى. الأسباب متعددة العوامل، منها الاستعداد الوراثي، غالباً يصيب الذكور، والتدخين، والمواد المهنية المستنشقة، والتعرض للمحسسات، والعدوى

الحالة الربوية Status Asthmaticus = استمرار الأعراض على الرغم من العلاج لمدة تزيد عن 12-24 ساعة

الأعراض

• ضيق نفس +

• صفير زفيري وزفير مطوّل.

• في التفاقم العدوائي قد توجد خرخرة/خراخر رطبة، سعال، وربما قشع.

• انتبه إلى

• تسرع التنفس >٢٠/دقيقة.

• استخدام عضلات التنفس المساعدة.

• تسرّع قلب >١٢٠/دقيقة، والأخطر بطء القلب.

• زرقة

• نقص وعي

• «رئة صامتة» عند الإصغاء.

قائمة تحقق الربو

• الأكسجين حسب الحاجة. الهدف SpO2 >94% + تحسن في ضيق التنفس
• موسعات قصبية استنشاقية:
• سالبوتامول 2,5 مغ عن طريق الارذاذ أو بدلاً من ذلك: بخاخ 200-400 مكغ أو بخاخ فينوتيرول 100-200 مكغ كل 10-15 دقيقة.
• بروميد الإيبراتروبيوم 0,25-0,5 مغ عن طريق الارذاذ كل 30 دقيقة.
• في حالة الحاجة إلى الأكسجين: الستيرويدات، على سبيل المثال بريدنيزولون 50-100 مغ عن طريق الفم أو عن طريق الوريد.
• السبب المباشر؟
• الصمة الرئوية
• الحساسية / الصدمة التأقية
• استرواح الصدر العفوي
• إنتان (بكتيري) محتمل: إعطاء المضادات الحيوية
• تصعيد العلاج
• كبريتات المغنيسيوم 10٪ 20 مل (حوالي 8 مليمول مغنيسيوم) عن طريق الوريد (تسريب قصير)
• التهوية غير الغازية (NIV)
• إذا لزم الأمر، كيتامين 0.5-1 مغ/كغ عن طريق الوريد (تسريب قصير)؛ ثم 0,5-21 مغ/كغ على مدار ساعة عن طريق الوريد أو
• إسكيتامين 0,25-0,51 مغ/كغ عن طريق الوريد (تسريب قصير)؛ ثم 0,25-1 مغ/كغ على مدار ساعة عن طريق الوريد (الأدلة العلمية أقل قوة بالنسبة للإسكيتامين)
• عند الضرورة: ريبوتيرول 0,09مغ عن طريق الوريد (تسريب قصير)أو تيربوتالين 0,25 مغ تحت الجلد.
• خيارات أخرى (أدلة علمية محدودة على الفعالية):
• الأدرينالين 3-4 مغ عن طريق الارذاذ — خاصةً للأطفال/حالات الربو التحسسي
• الأدرينالين 0,5 مغ عن طريق الحقن العضلي — خاصةً في حالات الربو التحسسي؛ كجرعة أولية في حالة عدم توفر مدخل وريدي
• استخدام المورفين لتخفيف القلق بحذر. (تحذير: خطر حدوث نقص أكسجة مميت)
• الريبوتيرول عن طريق المضخة لمدة 3-4 أيام
• أسوأ السيناريوهات: التنبيب والتهوية
• في حالات الانسداد الشديد، غالبًا ما يكون التهوية اليدوية باستخدام الكيس Ambu هي الخيار الوحيد
• تحذير: خطر الإصابة باسترواح الصدر!
• التنبيب:
• التخدير باستخدام (إس)كيتامين (قد يكون له تأثير إضافي مضاد للانسداد)
• أكسجة مسبقة باستخدام التهوية غير الغازية (NIV)!
• غالبًا ما تكون التهوية صعبة في حالات الانسداد:
• معدل تنفس منخفض (8-10/دقيقة)
• نسبة الاستنشاق إلى الزفير (I:E) 1:2 إلى 1:3 على الأقل
• بدون منحدر Rampe
• التأكد من اكتمال الزفير في منحنى الجريان Flow
• في حالة استمرار صعوبة التهوية، النظر في استخدام vvECMO و نقل المريض إلى مركز متخصص

الخلفية وتصنيف قصور القلب المزمن

قصور القلب الحاد هو انخفاض حاد في الأداء القلبي بأسباب متعددة، مثل اضطراب النظم، احتشاء عضلة القلب، فرط الحجم وغير ذلك. كثيراً ما يكون حاداً فوق قصور مزمن.

تصنيف قصور القلب المزمن:

• انخفاض المكسور القذفي للبطين الأيسر EF: قصور القلب مع المكسور القذفي للبطين الأيسر HFrEF

• انخفاض متوسط في المكسور القذفي للبطين الأيسر EF: قصور القلب مع انخفاض متوسط في المكسور القذفي للبطين الأيسر HFmrEF

• المكسور القذفي للبطين الأيسر غير متأثر + خلل في وظيفة الانبساط: قصور القلب مع مكسور قذفي طبيعي للبطين الأيسر HFpEF

الأعراض:

• ضيق النفس و التصنيف السريري يعتمد على «نقص التروية» و«الاحتقان» ضمن أربع فئات

• دافئ-رطب (محتقن لكنه مروّى: الوذمة الرئوية الكلاسيكية)

• بارد-جاف (نقص تروية دون احتقان)

• بارد-رطب (احتقان ونقص تروية؛ الأخطر . تحذير من اشتباه صدمة قلبية حادة

• دافئ-جاف وهو أقل أهمية في الحالة الحادة

• الإصغاء: قد تبدو الوذمة الرئوية الخلالية المبكرة بالإصغاء كأنها انسداد قصبي أو ربو قلب

• استخدام الإيكو يفرّق سريعاً:

• تزايد الخطوط من النوع B يوجه إلى وذمة رئوية

• غيابها يوجه أكثر نحو الانسداد القصبي

تصنيف حالات نقص التروية / الاحتقان والأعراض المحددة

علامات نقص التروية (لا تعني بالضرورة انخفاض ضغط الدم!):

• برودة الأطراف وتصببها بالعرق

• طول زمن إعادة التعبئة recap time

• قلة البول

• الارتباك

• الدوار / الشعور بالانهيار الوشيك

• قصور حاد في وظائف الكلى

• ارتفاع اللاكتات، الحماض الاستقلابي

علامات الاحتقان:

• احتقان رئوي (صورة الأشعة السينية، خطوط B في الموجات فوق الصوتية)

• وذمة طرفية (الساقين، الذراعين...)

• ضيق التنفس عند الاضطجاع أو بالليل

• احتقان الوريد الوداجي، قلس كبدي-وداجي

• احتقان الأوردة الكبدية، استسقاء

الأسباب القابلة للعلاج

الأسباب «القابلة للعلاج» لفشل القلب الحاد - الاختصار «CHAMPIT»

قائمة تحقق قصور القلب الحاد

• تثبيت الحالة السريرية
• إعطاء الأكسجين بجرعات عالية
• رفع الجزء العلوي من الجسم (باستثناء الحالات «الباردة والرطبة»)
• البدء السريع بالتهوية غير الغازية PEEP مرتفع نسبيًّا FiO2 100٪ +
• استقرار الجهاز القلبي الوعائي
• في حالة انخفاض ضغط الدم: الكاتيكولامينات (فكر في إعطاء بلعة من مقبض وعائي)
• علاج اضطرابات النظم ذات الصلة مثل تسرع القلب / بطء القلب (إذا لزم الأمر: صدمة كهربائية / ناظم خطى)
• ضيق التنفس / القلق: عند الضرورة، البنزوديازيبينات (مثل الميدازولام 1-2 مغ عن طريق الوريد) أو الأفيونيات (مثل المورفين 2-3 مغ عن طريق الوريد)
• CHAMPIT - هل يمكن معالجة السبب بسرعة؟

العلاج الإضافي وفقًا لمجموعة الأعراض:

مجموعة الأعراض: دافئ-رطب + SCAPE

غالبًا ما يكون الضغط مرتفعًا أو طبيعيًّا: «التهوية غير الغازية + نيتروغليسيرين

• قصور تنفسي: بدء التهوية غير الغازية (NIV) في وقت مبكر مع التركيز على الضغط الإيجابي في نهاية الزفير PEEP (ضبطه بسرعة إلى 7-10 سم ماء)
• إذا كان ارتفاع ضغط الدم في المقدمة: بخاخ النيترو 2 بخة (البخة = 0,4مغ) تحت اللسان
• إذا لزم الأمر، إضافة أورابيديل 10مغ جرعة واحدة عن طريق الوريد (الانتظار 10 دقائق بعد النيترو)
• ممكن اضافة فوروسيميد 20-40 مغ عن طريق الوريد في حالة وجود فرط حجم الدم (إذا كان المريض يعالج مسبقاً بمدرات البول، يجب إعطاء الجرعة اليومية نفسها على الأقل عن طريق الوريد)
• إذا كانت حالة فرط حجم الدم في المقدمة::
• فوروسيميد 20-40 مغ عن طريق الوريد (إذا كان المريض يعالج مسبقاً بمدرات البول، يجب إعطاء الجرعة اليومية نفسها على الأقل عن طريق الوريد)
• بخاخ النيترو 1-2 بخة تحت اللسان طالما أن الضغط أعلى من 100 مم زئبق انقباضي
• وذمة رئوية حادة انهيارية مرافقة لفرط التنبيه الودي (sympathetic crashing acute pulmonary edema SCAPE)
• تتميز ببداية حادة، ارتفاع ضغط الدم (متوسط الضغط الشرياني أعلى من 120 مم زئبق)، نقص الأكسجة، حالة حرجة تحتاج إلى علاج مكثف وفوري!
• بدء التهوية غير الغازية (NIV)، وضبط ضغط الهواء الإيجابي في نهاية الزفير (PEEP) بسرعة إلى 10-15 سم ماء
• وإعطاء البنزوديازيبينات حسب التحمل إذا لزم الأمر (مثل الميدازولام 1-2 مغ جرعة واحدة عن طريق الوريد)
• النيترو 1-2 مغ عن طريق الوريد كجرعة واحدة على مدى دقيقتين، ثم مضخة النيترو بمعدل 5(-15) مغ/ساعة

مجموعة الأعراض: بارد-جاف

نقص التروية + نقص حجم الدم

• حالة حرجة تحتاج مراقبة دقيقة
• البدء في قياس ضغط الدم بطريقة غازية في وقت مبكر
• البحث عن السبب: احتشاء عضلة القلب؟
• إجراء تحدي السوائل بحذر: 250 مل عبر الوريد. (باستثناء حالات الاحتقان الرئوي - إجراء فحص بالموجات فوق الصوتية مسبقًا!)
• فكر في استخدام الأدوية المقوية لانقباض القلب (مثل مضخة الدوبوتامين، ربما بالاشتراك مع النورادرينالين)

مجموعة الأعراض: بارد-رطب

صدمة قلبية!

• حالة المريض حرجة للغاية. الاستعداد للإنعاش!
• إجراء قياس ضغط الدم الغازي في وقت مبكر
• البحث عن سبب الصدمة
• ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 مم زئبق:
• مُقوّيات انقباض القلب + مُضيقات الأوعية (مضخة الدوبوتامين + مضخة النورادرينالين)
• دعم ميكانيكي للجهاز الدوراني: vaECMO، Impella®؟
• الضغط الانقباضي أعلى من 90 مم زئبق:
• توسيع الأوعية بحذر (مثل جرعة واحدة من النترو تحت اللسان)،
• مراقبة دقيقة للضغط الانقباضي (بشكل غازي)
• مُقوّيات انقباض القلب + مُضيق الأوعية عند الضرورة (مضخة الدوبوتامين +/- مضخة النورادرينالين)

الخلفية + العوامل المسببة

ذات الرئة التهاب رئوي جرثومي غالباً. الفئات المهمة: :

• ذات الرئة المكتسبة من المجتمع community acquired pneumonia - CAP

• الالتهاب الرئوي المشفوية (health care associated pneumonia - HAP) = تظهر بعد مرور 48 ساعة على الأقل من دخول المستشفى

• ذات الرئة في حالة نقص المناعة الشديد

المسببات النموذجية (مختارة):

• عدوى فيروسية في الجهاز التنفسي

• احتقان رئوي (ذات الرئة الاحتقانية)

• الاستنشاق

• نقص التهوية القاعدية عند اتخاذ وضعية الراحة أو البقاء في الفراش

• الصمة الرئوية المصحوبة بنقص التروية الموضعي (ذات الرئة الاحتشائية)

• انسداد القصبات (جسم غريب، ورم)

• التهوية الغازية

• الأنبوب الأنفي المعدي

عوامل خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي، من بينها:

• الإقامة الحديثة في المستشفى، المرضى في دور الرعاية

• أمراض رئوية مسبقة، مثل مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، والتليف الكيسي، والتليف الرئوي

• تثبيط المناعة، مثل مرض السكري، والفشل الكلوي المزمن، والفشل الكبدي، وإدمان الكحول، الستيروئيدات، والعلاج الكيميائي، والأورام

الأعراض:

• السعال، ضيق التنفس، ألم في الصدر، تسرع التنفس

• الأعراض العامة: حمى، ضعف قد يصل إلى انخفاض مستوى اليقظة.

• الأعراض النوعية: تطور سريع، حمى شديدة، قشعريرة، بلغم. الأشعة السينية (غالبًا في حالة ذات الرئة الفصية)

• غير نوعية: تطور بطيء، ألم في الأطراف، سعال جاف. تظهر الصورة الشعاعية في الغالب (خلالية).

• يجب الانتباه إلى:

• ضيق التنفس عند الاستلقاء

• تسرع التنفس >40/دقيقة

• بطء القلب

• انخفاض مستوى الوعي

• هذيان مصحوب بالتهيج والعدوانية

تصنيف الخطورة: مقياس CRB 65

Confusion  الارتباك: هل ظهر حديثًا؟

Respiratory rate معدل التنفس: تسرع التنفس ≥30/دقيقة؟

Blood pressure ضغط الدم: انخفاض ضغط الدم <90 ملم زئبق انقباضي أو ≤60 ملم زئبق انبساطي؟

65 (العمر ≥ 65 سنة): فئة عمرية معرضة للخطر؟

0 نقطة: يمكن في الغالب العلاج في العيادة الخارجية

1-2 نقطة: من المستحسن الإدخال إلى المستشفى، والعلاج بالمضادات الحيوية عن طريق الوريد

أكثرمن 2 نقطة: فكر في المراقبة في وحدة العناية المركزة

عوامل الخطر المرتبطة بمسببات الأمراض متعددة المقاومة (MRE)

• العلاج بالمضادات الحيوية لمدة أطول من 24 ساعة (خلال آخر 30 يومًا)

• الإقامة في المستشفى لمدة ≥ 5 أيام قبل ظهور أعراض المرض

• استعمار بالبكتيريا السالبة الجرام من نوع MRE أو MRSA (غالبية المرضى المصابين بالاستعمار لا يعانون من ذات رئة ناجم عن هذه البكتيريا)

• الصدمة الإنتانية

• غسيل الكلى

• تلقي الرعاية الطبية في بلد ينتشر فيه بكتيريا MRE سالبة الجرام و MRSA

• خلال آخر 12 شهرًا

عوامل خطر إضافية لـ P. aeruginosa

• أمراض الرئة الهيكلية (مرض الانسداد الرئوي المزمن المتقدم، توسع القصبات)

• استعمار معروف بـ P. aeruginosa

قائمة تحقق ذات الرئة

• التصوير التشخيصي
• تصوير الصدر بالأشعة السينية
• الموجات فوق الصوتية (غالبًا ما يمكن رؤية ذات الرئة بوضوح عبر الموجات فوق الصوتية)
• التصوير المقطعي المحوسب (CT): غالبًا ما تظهر الارتشاحات في مرحلة مبكرة؛ يفيد خاصةً في حالات الاشتباه في وجود خراج / تقيح جنب / المرضى في حالة حرجة أو الذين يتلقون علاجًا مثبطًا للمناعة
• تحديد عوامل الخطر (انظر أعلاه) + إقامة خارج البلاد، هل تم تناول المضادات الحيوية مسبقًا؟
• الفحوصات المخبرية بما في ذلك تعداد الدم، وظائف الكلى، الشوارد، اللاكتات، البيليروبين، CRP / PCT (PCT يمكن أن يكون مفيدًا في متابعة مسار المرض)
• العلاج بالمضادات الحيوية حسب درجة الخطورة، مع أخذ عينة لزرع الدم مسبقًا
• الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (CAP)
• CRB65 : 0 نقطة: أموكسيسيلين 1000 مغ عن طريق الفم.
• CRB65 : 1-2 نقطة: أمبيسيلين/سولباكتام 3 غرام عن طريق الوريد بالإضافة إلى أزيثروميسين 500 مغ عن طريق الوريد
• الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (CAP) - شديد أو مع كبت المناعة؛ CRB65 أكثر من 2 نقطة: بيبيراسيلين/تازوباكتام 4,5 غرام عن طريق الوريد بالإضافة إلى أزيثروميسين 500 مغ عن طريق الوريد.
• الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفى (HAP)
• لا يوجد خطر للإصابة بـ MRE : أمبيسيلين/سولباكتام 3 غرام عن طريق الوريد.
• خطر الإصابة بـ MRE/ كبت المناعة: بيبيراسيلين/تازوباكتام 4,5 غرام عن طريق الوريد.
• الالتهاب الرئوي المكتسب في المستشفى (HAP)(حالة شديدة / صدمة إنتانية):
• لا يوجد خطر للإصابة بـ MRE: ميروبينيم 2 غرام عن طريق الوريد.
• خطر الإصابة بـ MRE: بيبيراسيلين/تازوباكتام 4,5 غرام عن طريق الوريد بالإضافة إلى ليفوفلوكساسين 500 مغ عن طريق الوريد.
• في حالة الاشتباه المبرر بالإصابة بـ MRSA، يُضاف: لينزوليد 600 ملغ عن طريق الوريد.
• تحليل البول (فحص وجود البكتيريا الليجيونيلا/مستضدات المكورات الرئوية)
• في قسم الطوارئ / في وقت مبكر في الجناح (تعديل العلاج حسب النتيجة إذا لزم الأمر)
• انصباب جنب مصاحب: إجراء البزل في وقت مبكر
• PH أقل من 7,2 = يشتبه بشكل أساسي في وجود تقيح الجنب: تفجير الصدر، والتدخل الجراحي في الصدر إذا لزم الأمر. مراقبة في وحدة العناية المركزة.

حالات خاصة في ذات الرئة: MRSA، ذات الرئة الناتجة عن المكورات الرئوية، السل، خراج الرئة، العدوى الفيروسية

احتمال الإصابة بـ MRSA:

• استكمال العلاج المضاد للعدوى بـ
• لينزوليد Linezolid 600 مغ عن طريق الوريد كل 12 ساعة أو
• فانكوميسين عن طريق الوريد 30 مغ/كغ (الجرعة الأولية)؛ ثم 20 مغ/كغ عن طريق الوريد كل 12 ساعة، مع التحقق من عياره في الدم قبل الجرعة الصباحية التالية

احتمال الإصابة بـ Pneumocystis jirovecii :

• يجب الشك فيها في حالات فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز، خاصةً عند عدم الالتزام بالعلاج أو عدم وضوح النتائج؛ وربما في حالات كبت المناعة الشديد أو العلاج الكيميائي
• ارتشاحات خلالية نموذجية، تتخذ لاحقًا شكل «الفراشة»، وارتفاع في مستوى إنزيم LDH في حالة الاشتباه الشديد ابدأ بالعلاج!
• كوتريموكسازول Cotrimoxazol  بجرعة عالية: 40 مغ/كغ عن طريق الوريد + في حالات فيروس نقص المناعة البشرية و/أو نقص الأكسجة: بريدنيزولون 40 مغ عن طريق الوريد

احتمال الإصابة بالسل

• كهوف نموذجية في الأشعة السينية (يمكن التحقق منها في التصوير المقطعي المحوسب للصدر عند الضرورة)
• ارتفاع الخطر في حالات نقص المناعة، أو وجود تاريخ سفر / هجرة من مناطق ذات معدل إصابة مرتفع بالسل (لا تنسى عزل المريض!)
• علاج خاص و نوعي بالتشاور مع أخصائي بأمراض الرئة

خراج (خراجات) الرئة:

• تنخر في النسيج الرئوي مصحوب بتكوّن تجاويف (منفردة أو متعددة). انتقال تدريجي من ذات الرئة إلى ارتشاحات نخرية / تكوّن خراجات رئوية.
• يُشتبه في الإصابة غالبًا من خلال التصوير (الأشعة السينية)، والمعيار الذهبي: التصوير المقطعي المحوسب (CT)
• السبب الأولي: الاستنشاق Microaspiration
• الأسباب الثانوية: من بينها عدوى ثانوية فوق ذات رئة احتشائية، بعد الجراحة، انتشار الإنتان من موقع (عضو) آخر، ذات الرئة التالي لتضيق بالقصبات (الأورام، الأجسام الغريبة)
• العلاج بالمضادات الحيوية (غالبًا ما يمتد لعدة أسابيع) بعد التشاور مع قسم أمراض الرئة / جراحة الصدر، على سبيل المثال: بيبيراسيلين/تازوباكتام 4,5 غرام / كل 8 ساعات عن طريق الوريد.
• إجراء تنظير القصبات في وقت مبكر (لنفي وجود انسداد بالقصبات؟)، ثم عند الضرورة (حسب الحالة) إجراء بزل موجه بالأشعة المقطعية أو بالموجات فوق الصوتية، وربما إجراء عملية جراحية
  ذات الرئة الفيروسية المصحوب بعدوى ثانوية بكتيرية:
• العزل وفقًا للإرشادات المحلية
• علاج العدوى البكتيرية الثانوية كما في حالة ذات الرئة (ملاحظة: قد تشير العدوى الثانوية إلى وجود نقص بالمناعة = قد يتطلب الأمر استخدام مضادات حيوية ذات نطاق أوسع)
• في حالة تأكيد الإصابة بالإنفلونزا: فكر في علاج متزامن، على سبيل المثال باستخدام أوسيلتاميفير Oseltamivir  - خاصةً في الحالات السريرية الشديدة، أو عند ضرورة الإدخال إلى المستشفى، أو مع المرضى عاليين الخطورة، يجب البدء في العلاج مبكرًا.

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة Acute Respiratory Distress Syndrom

مرض رئوي شديد يبدأ و يتطور بسرعة مع وجود:

• ارتشاحات ثنائية الجانب
• قصور تنفسي
• معامل هوروفيتز Horovitz (PaO₂ / FiO₂) أقل من 300 مم زئبق
• صورة سريرية معقدة تتطلب رعاية مكثفة، وغالبًا ما تكون حالة التهوية صعبة. يجب التفكير مبكرًا في نقل المريض إلى مركز (مزود بقدرات vvECMO).
  التصنيف إلى خفيف/متوسط/شديد؛ مع PEEP 5 سم ماء
• معدل هوروفيتز 201-300 مم زئبق: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) «خفيفة»
• معدل هوروفيتز 101-200 مم زئبق: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) «متوسطة»
• معدل هوروفيتز أقل من 100 مم زئبق: متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) «شديدة»

المسببات تشمل، على سبيل المثال:

• ذات الرئة (الكلاسيكية)
• أذيات الرئة الكيميائية/السمية (مثل toxic pulmonary oedema)
• الرضوض (مثل تكدم الرئة)

غالباً التهاب/تهيج قصبي فيروسي. عند ذوي الأمراض السابقة قد توجد خطورة إنتان جرثومي ثانوي.

الأعراض:

• سعال، أحياناً حمّى وإحساس ضعف

• خراخررئوية، غالباً غير موضعة، وليست رطبة عادة، وقد تكون تشنجية قليلاً مع صفير

• الفحوصات المخبرية: عادةً ما يكون مستوى CRP طبيعيًا، ونتيجة اختبار PCT سلبية، كما أن التغيرات في عدد الكريات البيضاء طفيفة نسبيًّا (عادةً: زيادة طفيفة في عدد الكريات البيضاء)

قائمة تحقق التهاب القصبات

• العلاج العرضي
• تناول كمية كافية من السوائل
• الحمى والألم: مضادات الالتهاب غير الستيرويدية NSAIDS، على سبيل المثال الإيبوبروفين 400 مغ حتى 4-6 مرات يوميًا، أو كبديل/إضافة الباراسيتامول 500 مغ حتى 4-6 مرات يوميًا.
• المقشعات (مثل الأسيتيل سيستين): لا يوجد أدلة عليمة على فائدتها!
• لا يلزم العلاج في المستشفى في معظم الحالات
• هام: إرشادات واضحة عند الخروج من المستشفى! إعادة الفحص خاصة في حالات ارتفاع درجة الحرارة الشديد، وضيق التنفس، وتغير في مستوى اليقظة
• لا تستخدم المضادات الحيوية
• استثناء: في حالة الشك بوجود عدوى بكتيرية ثانوية (مؤشرات: ارتفاع مستويات CRP/PCT ، حالة سريرية سيئة
• توخي الحذر مع المرضى عاليين الخطورة!
• المرضى الذين يعانون من كبت شديد للمناعة (الخضوع للعلاج الكيميائي، زراعة الأعضاء مع تناول مثبطات المناعة) قد لا تظهر لديهم مستويات CRP/PCT تذكر في البداية. يجب إدخالهم إلى المستشفى ومراقبتهم عن كثب!
• في حالة ثبوت الإصابة بإنفلونزا A/B
• في حالة ثبوت الإصابة بإنفلونزا: فكر في العلاج المضاد للفيروسات، على سبيل المثال باستخدام أوسيلتاميفير Oseltamivir  - خاصةً في الحالات السريرية الشديدة، أو عند ضرورة الإدخال إلى المستشفى، أو عند المرضى المعرضين للخطر، يجب البدء في العلاج مبكرًا.

الخلفية وعوامل الخطر

• غالبًا ما تبدأ بخثرة وريدية في الساق أو الحوض

• نادرًا في أوردة الذراع؛ وأكثر ندرةً من ذلك الصمة الدهنية عند كسر العظام أو الجراحة، أو صمة السائل الأمنيوسي أثناء الولادة

• تنتقل الخثرة عبر العود الوريدي إلى الشرايين الرئوية

• ثم يحدث إجهاد حاد للقلب الأيمن

• قد يصاحب ذلك ذات رئة احتشائية (ثانوية)

الصمة الرئوية الصاعقة Fulminant: «حلقة مفرغة» توسع البطين الأيمن

انقباض غير فعال / انخفاض ملء البطين الأيسر

انخفاض ضغط الدم / انخفاض النتاج القلبي

نقص تروية عضلة القلب في البطين الأيمن + احتقان وريدي

مزيد من توسع البطين الأيمن. وفي بعض الحالات قد يحدث توقف القلب مع وجود نبض كهربائي (PEA) بسبب إجهاد حاد وشديد على القلب الأيمن.

عوامل الخطر تشمل، من بين أمور أخرى:

• اضطرابات التخثر المعروفة

• الأورام النشطة

• قلة الحركة / عدم القدرة على الحركة

• النيكوتين

• موانع الحمل الهرمونية

• وكذلك وجود قسطرة وريدية مركزية (لفترة طويلة)

الأعراض:

• غالبًا ما تكون غير محددة، ويصعب تمييزها عن الأمراض الأخرى

• العرض الرئيسي: ضيق التنفس

• وربما أيضًا:

• ألم جنبي (ألم في الصدر يتفاقم مع التنفس)

• نفث الدم

• الإغماء

• احتمال قوي للإصابة: وجود ضيق التنفس + علامات تخثر وريدي في الساق

• في حالة الالتهاب الرئوي الناتج عن احتشاء: السعال، الحمى (مثل ذات الرئة)

دلائل على الصمة الرئوية في تخطيط القلب، والفحوصات المخبرية، وإيكو القلب (غير نوعية)

تخطيط القلب:

• تسرع القلب الجيبي (أكثر الأعراض شيوعًا، غير نوعي)
• حصار الغصن الأيمن Right Bundle Branch Block / انحراف محور القلب إلى اليمين (خاصةً إذا كان حديث الظهور)
• انقلاب موجة T في الاتجاهات الصدرية خاصة فيV1-V4، (وربما في الاتجاهات السفلية، على سبيل المثال: الاتجاهات الصدرية و III، aVF)
• نمط S1Q3T3 غير نوعي ، يظهر فقط في 20% من المرضى

الفحوصات المخبرية:

• ارتفاع مستويات D-Dimere
• تنبيه: في حالة الاشتباه الشديد في وجود صمة رئوية لا تعتبر مستويات D-Dimere مناسبة لاستبعاد هذا الاحتمال!
• ارتفاع مستويات التروبونين/ BNP (في حالة وجود إجهاد ذي صلة للقلب الأيمن)

إيكو القلب:

• علامة D (الحاجز مسطح، البطين الأيسرمنضغط)
• البطين الأيمن أكبر من البطين الأيسر
• حركة متناقضة للحاجز
• TAPSE أقل من 16 مم
• جلطة في البطين الأيمن/الأذين الأيمن (نادر جدًّا)
• بالإضافة إلى علامات أخرى للإجهاد الحاد للقلب الأيمن، مثل علامة ماكونيل McConnell (في صورة القلب رباعية الحجرات، يشاهد نقص حركة شبه كامل في البطين الأيمن، باستثناء الجزء القمي)

التشخيص المبدئي

التشخيص المبدئي - نظرة عامة

عند النظر في التشخيص التفريقي للصمة الرئوية هناك في النهاية ثلاثة سيناريوهات، اعتمادًا على التقييم السريري وتاريخ المريض (سبب استخدام هذا النهج المعقد هو الرغبة في تجنب إجراء فحوصات التصوير المقطعي المحوسب (CT) غير المستطبةً، بما في ذلك التعرض للإشعاع، في الحالات التي تكون فيها احتمالية الإصابة منخفضة للغاية)

• المريض مستقر، احتمال الإصابة سريريًا ضئيل جدًّا:

قاعدة PERC لتجنب الفحوصات التشخيصية غير الضرورية

• قاعدة PERC سليمة: يمكن استبعاد الصمة الرئوية بدرجة عالية من الاحتمال

• قاعدة PERC غير سليمة: مزيد من الفحوصات التشخيصية، انظر النقطة 2.

• المريض مستقر، الصمة الرئوية ممكنة، تشخيص تفريقي سريري:

مزيد من التقييم وفقًا لخوارزمية YEARS و Wells-Score

• المريض غير مستقر، و الصمة الرئوية سبب محتمل سريريًا:

إجراء إيكو القلب المركّز فورًا: في حالة وجود علامات جهد قلب أيمن حاد وعدم استقرار دوراني شديد، يتم إجراء علاج عاجل حال للخثرات، أو إذا كانت الحالة الدورانية (لا تزال) مقبولة، قم بإجراء تصوير مقطعي محوسب للصدر فورًا. لا تضيع الوقت في الفحوصات المخبرية!

قاعدة PERC لتجنب الفحوصات التشخيصية غير الضرورية

https://www.mdcalc.com/calc/347/perc-rule-pulmonary-embolism

في حالة استيفاء جميع المعايير ووجود شك سريري ضئيل = فإن احتمال الإصابة بالصمة الرئوية ضئيل جدًّا حتى بدون قياس D-Dimer، لذا يجب النظر في التشخيص التفريقي وعدم إجراء أي فحوصات تشخيصية إضافية للصمة الرئوية.

• أكبر من 50 سنة

• معدل ضربات القلب أعلى من 100/دقيقة

• SpO2 أقل من 94% في الهواء المحيط

• لا يوجد تورم أحادي الجانب في الساق

• لا يوجد نفث دم

• لا يوجد إصابة أو عملية جراحية حديثة

• لا يوجد تاريخ سابق لخثرة وريدية عميقة في الساق (DVT)

• لا يوجد استخدام لأدوية هرمونية عن طريق الفم

هام: وجود المعايير وحدها لا يكفي، بل يجب دائمًا إجراء تقييم سريري فردي يشمل التاريخ المرضي والفحص السريري!

خوارزمية YEARS لتشخيص الصمة الرئوية

تم التحقق من صحة هذه الخوارزمية أيضًا بالنسبة للحوامل

https://www.mdcalc.com/calc/4067/years-algorithm-for-pulmonary-embolism-pe

خطوات خوارزمية YEARS :

• تحديد مستويات D-Dimers

• تقييم معايير YEARS

• في حالة عدم وجود معايير YEARS: الحد الفاصل لـ D-Dimer هو 1000 نانوغرام/مل (ميكروغرام/لتر) FEU

• وجود معيار واحد أو أكثر من معايير YEARS: الحد الفاصل لـ D-Dimer هو 500 نانوغرام/مل (ميكروغرام/لتر) FEU

• D-Dimer أقل من الحد الفاصل: إجراء فحوصات تشخيصية إضافية (التصوير المقطعي المحوسب)

• D-Dimer أعلى من الحد الفاصل: استبعاد الصمة الرئوية

مقياس ويلز (Wells-Score) لتشخيص الصمة الرئوية

لم يتم التحقق من صحة هذه الخوارزمية بالنسبة للحوامل، وهي بديل لخوارزمية YEARS

https://www.mdcalc.com/calc/115/wells-criteria-pulmonary-embolism

خطوات مقياس ويلز Wells-Score:

• حساب نقاط المخاطر

• 3 نقاط لكل من:

• التخثر الوريدي العميق (DVT) السريري

• الاشتباه السريري في الصمة الرئوية (وفقًا لتقييمك الصمة الرئوية هي التشخيص الأكثر احتمالًا)

• 1.5 نقطة لكل من:

• تسرع القلب (معدل ضربات القلب أكثر من 100/دقيقة

• عدم حركة لمدة ≥3 أيام و/أو خضوع لعملية جراحية خلال آخر 4 أسابيع

• تاريخ مرضي يشير إلى الإصابة السابقة بـ خثار وريدي عميق أو صمة رئوية

• نقطة واحدة لكل من:

• نفث الدم

• ورم خبيث نشط (خلال الأشهر الستة الماضية)

• التصوير الطبي أو اختبار D-Dimers

• أكثر من 4 نقاط: خطورة عالية إجراء التصوير مباشرة (مثل التصوير المقطعي المحوسب، تصوير ومضاني Scintigraphy) بدون تقييم D-Dimers (حتى لو كانت نتائج D-Dimers سلبية، فإنها لن تقلل من الخطورة بشكل كافٍ)

• أقل أو تساوي 4 نقاط: في حالة سلبية D-Dimere (المعدلة حسب العمر) = استبعاد الصمة الرئوية

• القيم الحدية لـ D-Dimere معدلة حسب العمر:

• 50 سنة = 500 نانوغرام/مل (ميكروغرام/لتر) FEU

• 60 سنة = 600 نانوغرام/مل (ميكروغرام/لتر) FEU

• 70 سنة = 700 نانوغرام/مل (ميكروغرام/لتر) FEU

• 80 سنة = 800 نانوغرام/مل (ميكروغرام/لتر) FEU

• 90 سنة = 900 نانوغرام/مل (ميكروغرام/لتر) FEU

• 100 سنة = 1.000 نانوغرام/مل (ميكروغرام/لتر) FEU

مخطط تدفق مبسط عند الاشتباه بالصمة الرئوية

تصنيف الخطورة + العلاج

في حالة تأكيد وجود صمة رئوية (أو وجود شك قوي في حدوثها، مثل تأكيد وجود تخثر وريدي عميق وأعراض سريرية نموذجية للصمة الرئوية): يجب تصنيف الخطورة من أجل التخطيط للعلاج اللاحق.

التصنيف حسب وجود عوامل الخطر:

• الصدمة / انخفاض ضغط الدم

• مقياس sPESI(انظر أدناه)

• علامات إجهاد القلب الأيمن في الصور

• المؤشرات الحيوية الإيجابية (التروبونين و/أو BNP)

تصنيف الخطورة في الصمة الرئوية

sPESI (مؤشر شدة الصمة الرئوية المبسط)

تكون النتيجة إيجابية بمجرد استيفاء أحد هذه المعايير:

• معدل ضربات القلب أكثر من 110/دقيقة

• ضغط الدم الانقباضي أعلى من 100 ملم زئبق

• إشبتاع الأكسجين في الدم SPO2 أقل من 90%

• العمر أكبر من80 سنة

• وجود إصابة بالسرطان (نشطة)

• قصور رئوي أو قلبي مزمن

قائمة تحقق الصمة الرئوية

صمة رئوية عالية الخطورة (صدمة)

• علاج حال للخثرة إسعافي
• في حالة وجود مضادات استطباب / أو وجود إصابة شديدة: فكر في إجراء استئصال الخثرة التداخلي thrombectomy / استئصال الصمة الجراحي embolectomy (في مركز متخصص)
• العلاج المضاد للتخثر (مثل جرعة مفردة من الهيبارين 5000 وحدة دولية عن طريق الوريد)
• إعطاء الأكسجين
• في حالة عدم استقرار الدورة الدموية:
• فكر في إجراء تحدي السوائل 250-500 مل عن طريق الوريد) في حالة انخفاض الملء الوريدي المركزي)
• مضخة النورادرينالين
• فكر في استخدام vaECMO / ECLS
  في حالة الحاجة إلى الإنعاش: علاج حال للخثرة إسعافي، ثم إنعاش قلبي رئوي مطول

صمة رئوية مع خطورة متوسطة إلى عالية

• مضادات التخثر، على سبيل المثال باستخدام الـ UFH (جرعة هبارين 5000 وحدة دولية عن طريق الوريد، ثم مضخة) أو الـ NMH (مثل إينوكسابارين Enoxaparin  1 مغ/كغ تحت الجلد)
• المراقبة في وحدة العناية المركزة / وحدة العناية المتوسطة (IMC)
• البحث عن السبب (إذا كان غير واضح) خلال فترة الإقامة في المستشفى
  صمة رئوية مع خطورة متوسطة-منخفضة أو خطورة منخفضة (ضغط دم طبيعي)
• العلاج المضاد للتخثر، على سبيل المثال باستخدام NMH (مثل إينوكسابارين Enoxaparin  1 مغ/كغ تحت الجلد)
• قبول بالمستشفى (في حالات صمة رئوية منخفضة الخطورة يمكن خارج المستشفى)
• البحث عن السبب (إذا كان غير واضح) خلال فترة الإقامة في المستشفى
  عند تأكيد وجود خثرة وريدية في الساق: لف الساق بضمادات ضاغطة

جرعات العلاج الحال للخثرة

استخدام ألتبلاز Alteplase في حالات الإنعاش / ما قبل السكتة القلبية في حالة الصمة الرئوية

تطبيق سريع: 0,6 مغ/كغ على مدار 15 دقيقة (بدون جرعة مفردة)

الجرعة القصوى 50 مغ عن طريق الوريد.

ألتبلاز Alteplase: في حالة الصمة الرئوية الحادة

في حالة ما قبل السكتة القلبية: استخدم التطبيق السريع

حالة خاصة: الحمل مع اشتباه الصمة الرئوية

تواجه المريضات الحوامل مشكلة تتمثل في ارتفاع خطر الإصابة بالانصمام الخثاري، فضلاً عن زيادة تواتر ظهور أعراض مثل ضيق التنفس وتسرع القلب الجيبي. علاوة على ذلك، فإن إجراء التصوير الإشعاعي يصعب بسبب المخاوف من التعرض للإشعاع.

قائمة تحقق قائمة مراجعة للحمل + الاشتباه في الصمة الرئوية

• استخدم خوارزمية YEARS
• نتيجة YEARS سلبية: استبعاد الصمة الرئوية
• نتيجة YEARS إيجابية (الاشتباه في الصمة الرئوية): العلاج المضاد للتخثر باستخدام NMH تحت الجلد (أو هيبارين بديلاً عن ذلك) ، ثم
• تصوير الأوردة السفلية بالأمواج فوق الصوتية
• تأكيد وجود خثرة وريدية عميقة (DVT): لا حاجة إلى تصوير إضافي، يتم العلاج كحالة صمة رئوية (إجراء فحوصات مخبرية وتصوير بالموجات فوق الصوتية في أقرب وقت لتصنيف الخطورة)
• عدم وجود دليل على وجود خثرة وريدية عميقة (DVT): إجراء فحوصات تصويرية إضافية
• التصوير:
• التصوير المقطعي المحوسب (CT) للصدر باستخدام مادة ظليلة، بروتوكول جرعة شعاعية منخفضة (مفضل في إرشادات جمعية القلب الأمريكية AHA) أو
• التصوير الومضاني scintigraphy :
• في حالة توفر التصوير الومضاني بشكل عملي (وفي الوقت المناسب): إجراء تصوير بالأشعة السينية للصدر أولاً
• إذا كانت صورة الأشعة السينية للصدر طبيعية: يمكن الاستغناء عن فحص التهوية بالتصوير الومضاني ؛ وعندها يُجرى فحص التروية بالتصوير الومضاني فقط (لتقليل التعرض للإشعاع في منطقة الثدي عند الإناث)
• إذا كانت صورة الأشعة السينية للصدر غير طبيعية: التصوير المقطعي المحوسب (ما لم يتضح من صورة الأشعة السينية تشخيص واضح للأعراض — على سبيل المثال، استرواح الصدر، مع إمكانية استبعاد التشخيص التفريقي للصمة الرئوية بشكل مؤكد)
  من الناحية العملية: في حالة انخفاض الخطورة السريرية، يتم اتخاذ «قرار مشترك» مع المريضة بشأن ما إذا كان التصوير المقطعي المحوسب مطلوبًا أم لا. عند الضرورة، يمكن استكمال النتائج مسبقًا بإجراء فحص الموجات فوق الصوتية للرئة و إيكو القلب (في حالة توفر الخبرة).

التعرض للإشعاع / التصوير

الحد الفاصل للضرر الذي يلحق بالجنين هو أكثر من 50 ميللي سيفرت. التعرض للإشعاع الذي يتعرض له الجنين عند إجراء التصوير المقطعي المحوسب (CT) والتصوير الومضي (Scinti) متماثل تقريبًا ويبلغ «فقط» 0,2-0,6 ميللي سيفرت (انظر الجدول). غير أن التعرض للإشعاع في الثدي يختلف.

استرواح الصدر هو وجود هواء حر بين الجنب الجداري والحشوي مع فقدان الضغط السلبي في الحيز الجنبي، ما يؤدي إلى انخماص تدريجي في الرئة، وزيادة التحويلة ونقص السعة الحيوية. استرواح الصدر الضاغط يعيق العود الوريدي إلى القلب ويؤدي إلى صدمة انسدادية.

استرواح الصدر هو تشخيص سريري ولا ينبغي انتظار صورة الصدر لإثبات انزياح المنصف بالجهة السليمة أو تسطح الحجاب بالجهة المصابة

التصنيف:

• استرواح الصدر العفوي

• استرواح الصدر الأولي (بدون أمراض سابقة معروفة): غالبًا ما تكون الأعراض أقل نظرًا لسلامة أنسجة الرئة الأخرى / وجود إمكانيات تعويضية أكبر

• استرواح الصدر الثانوي، على سبيل المثال في حالات مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD)، والربو، وانتفاخ الرئة، والتليف الرئوي (ارتفاع معدلات الوفيات والمراضة)

• الاسترواح الصدري العلاجي المنشأ: على سبيل المثال بعد تركيب قسطرة وريدية مركزية، أو البزل الجنبي (من الناحية الشكلية، يُعد نوعًا فرعيًّا من الاسترواح الصدري الرضي)

عوامل الخطر المرتبطة بالحدوث الثانوي

• تغيرات مرضية في بنية الرئة السليمة في صورة الأشعة السينية

• عمر أكبر من 45 عامًا

• إدمان النيكوتين

ملاحظة: الأمراض الأساسية التي تزيد من احتمالية الإصابة بالاسترواح الصدري الثانوي لها أعراض مشابهة لأعراض الاسترواح الصدري نفسه

الأعراض:

• أعراض شائعة، لكنها غير محددة:

• ضيق التنفس (المفاجئ) والسعال

• ضعف صوت التنفس (في جانب واحد)

• ألم في الصدر في جانب واحد

• أعراض نادرة، لكنها نوعية: انتفاخ الجلد

• دلائل على وجود احتقان:

• تسرع القلب الجيبي

• انخفاض ضغط الدم

• احتقان الأوردة العلوية

قائمة تحقق استرواح الصدر

التشخيص:

• التصوير بالموجات فوق الصوتية (انزلاق الغشاء الجنبي؟ خطوط B؟)
• الأشعة السينية (إن أمكن في وضعية الوقوف؛ غير مناسبة للمرضى غير المستقرين)
• المرضى المستقرون + استرواح الصدر العفوي: يجب دائمًا تقييم الرئة غير المنهارة أيضًا (هل توجد مؤشرات على مرض رئوي لم يتم تشخيصه حتى الآن؟)
  تحديد حجم استرواح الصدر في صورة الأشعة السينية للصدر
  يُوصى باستخدام معادلة كولينز Collins لتقدير حجم استرواح الصدر في صورة الأشعة السينية للصدر: يُقاس البعد بين الغشائين الجنبيين عند قمة الرئة، والجزء الأوسط العلوي، والجزء الأوسط السفلي من الرئة، ثم تُجمع القيم. ويُعتبر البعد الإجمالي الذي يبلغ 4 سم أو أكثر مؤشراً على وجود استرواح صدر كبير.
• التصوير المقطعي المحوسب (بدون مادة تباين)
• الاستطباب: الاشتباه في وجود هواء في المنصف، الاشتباه في سبب ثانوي في حالات استرواح الصدر العفوي، الاشتباه في استرواح الصدر الأمامي ventral ، نتائج غير واضحة في الفحص بالموجات فوق الصوتية، وحالة الصدمة

الإجراءات الأساسية:

• إعطاء الأكسجين بمعدل 4-6 لتر/دقيقة عبر قنية الأنف (يزيد من امتصاص الهواء)
• تسكين الألم
  عند وجود عدم استقرار للدورة الدموية = شك بوجود استرواح صدري ضاغط
• تخفيف الضغط في حالات الطوارئ! (قنية لتخفيف الضغط / أو بدلاً من ذلك أطول قنية وريدية Braun cannula متوفرة أو ثقب الصدر بالإصبع في المسافة الوربية الخامسة 5 ICR على الخط الإبطي الأمامي (وضعية Bülau )
• ثم العلاج النهائي باستخدام أنبوب تفجير الصدر
  في حالة عدم وجود استرواح صدري ضاغط / استقرار الدورة الدموية: تحديد السبب
• تلقائي / علاجي المنشأ / رضي؟
• استرواح صدري لأول مرة و صغير(أقل من 4 سم) + سبب عفوي أولي:
• يمكن في الغالب اتباع نهج علاجي محافظ
• متابعة بالأشعة السينية في اليوم التالي / عند وجود أعراض
• الاسترواح الصدري في الحالات الأخرى:
• شفط الهواء عن طريق البزل، أو بدلاً من ذلك استخدام أنبوب تفجير صدري أضغر من 14CH
• في حالة شفط ≥2,5 لتر من الهواء = فشل عملية الشفط: تفجيرالصدر
• بعد التركيب/الشفط: متابعة بالأشعة السينية

الوذمة الرئوية الناتجة عن إعادة التمدد

مضاعفة نادرة، تظهر عادةً بعد تفريغ استرواح صدري كبير استمر لفترة طويلة (أطول من 24 ساعة) أو بعد إجراء بزل لسائل الجنب بحجم كبير

الأعراض: تظهر الأعراض غالبًا بعد دقائق (حتى ساعات) من نجاح عملية البزل/التفريغ:

• سعال تخريشي / ألم في الصدر

• ضيق تنفس مفاجئ وشديد

• صوت تنفّس يشبه الغليان

• تسرع القلب / تسرع التنفس

• نقص الأكسجة

العلاج:

• إعطاء الأكسجين

• ممكن استخدام مضادات القلق / المسكنات في حالة الألم

• في حالة استمرار الأعراض أو حدوث قصور في التنفس، يتم اللجوء إلى التهوية غير الغازية (نادرًا ما تكون هناك حاجة إلى التهوية الغازية)

استرواح الصدر الناتج عن الفراغ (الرئة المحاصرة) Ex vacuo pneumothorax

• بعد إجراء البزل العلاجي للجنب، لا تتمدد الرئة بشكل كافٍ، على سبيل المثال بسبب التندب أو الالتصاقات الناتجة عن التقيح الجنبي، ولا تستطيع الرئة نفسها ملء المساحة التي أصبحت خالية.

• لا يتم تركيب أنبوب تفجير صدري (لأن ذلك قد يؤدي إلى تفاقم الحالة بسبب قوة الشفط) إحالة إلى قسم جراحة الصدر.

التصنيف:

• السائل الرشحي Transudate (نتيجة لأمراض جهازية مثل قصور القلب وتليف الكبد)

• السائل النضحي Exudate (نتيجة لاصابات موضعية مثل الأورام الخبيثة وذات الرئة)

تفسير سائل الجنب

الخلفية

يمكن أن يحدث فشل القلب الأيمن الحاد بشكل مفاجئ أو كتفاقم لحالة إجهاد مزمن في القلب الأيمن. يستجيب البطين الأيمن بحساسية لزيادة الحمل اللاحق الحاد بسبب سماكة جداره الأقل بشكل ملحوظ. في حالة الإجهاد المزمن للقلب الأيمن، يعوض البطين الأيمن عن ذلك من خلال تضخم غير مركزي، بينما في حالة الإجهاد الحاد، قد ينتج عن ذلك نقص تروية نسبي في عضلة القلب.

وفي الوقت نفسه، يعتمد البطين الأيمن على وجود حمل مسبق كافٍ لتكوين حجم ضربة فعال، لذا ينبغي تقييم الحالة الحجمية في حالات قصور القلب الأيمن باستخدام الموجات فوق الصوتية أو عن طريق اختبار رفع الساق السلبي (Passive Leg-Raise)، ثم تحسينها لاحقًا.

أساسيات العلاج:

تخضع المقاومة الوعائية الرئوية للتنظيم الذاتي وتزداد في حالات فرط ثاني أكسيد الكربون أو نقص الأكسجة (منعكس Euler-Liljestrand-Reflex - تضيق انعكاسي للأوعية الشريانية الرئوية عند نقص الأكسجة). وفي الوقت نفسه، يمكن أن تؤدي التهوية غير الغازية (NIV) أو التهوية الغازية باستخدام ضغوط مرتفعة (خاصةً الضغط الإيجابي في نهاية الزفير (PEEP)) إلى زيادة المقاومة الرئوية. وبالتالي، يمكن تحقيق خفض فعال في الحمل اللاحق من خلال تحسين التهوية والأكسجة.

أسباب قصور القلب الأيمن الحاد والمزمن

الحاد:

• احتشاء القلب الأيمن

• الصمة الرئوية

• التنفس الصناعي

• الإنتان

• اضطراب نظم القلب (التسرعي)

المزمن:

• ارتفاع ضغط الدم الرئوي بسبب الانصمام الرئوي المزمن Chronic thromboembolic pulmonary hypertension

• أمراض الرئة المزمنة

• اعتلال عضلة القلب (مثل Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia ARVD)

• عيوب الصمام التاجي

• ثقب الحاجز البطيني

• ارتفاع ضغط الدم الرئوي

الأعراض:

• احتقان الأوردة العنقية

• وذمة الساقين / الاستسقاء / ألم محفظة الكبد بسبب الاحتقان

• زرقة / تركيز دوراني circulatory centralization

• ذبحة صدرية

• وذمة رئوية

قائمة تحقق الاشتباه بقصور قلب أيمن حاد

التشخيص

• تخطيط القلب (علامات نقص التروية، مؤشرات على احتشاء البطين الأيسر؟)
• الفحوصات المخبرية: BNP، تروبونين عالي الحساسية، وفي حالة الاشتباه في الصمة الرئوية D-Dimere
• إيكو القلب:
• تقييم وظيفة البطين الأيمن، على سبيل المثال عبر TAPSE
• مؤشرات على زيادة الحمل اللاحق للبطين الأيمن الحاد/المزمن من خلال الضغط الشرياني الرئوي (sPAP)، في حالات الإجهاد الحاد: علامة D؟
• الوريد الأجوف السفلي VCI : هل هناك انخماص بالايكو؟ (هل هناك حاجة إلى سوائل؟)

العلاج العرضي

• إعطاء الأكسجين
• تحسين حالة الحجم (يفضل استخدام ايكو القلب أو اختبار رفع الساق السلبي للتقييم)
• فرط الحجم: فوروسيميد (على سبيل المثال 40 مغ عن طريق الوريد)
• نقص الحجم: إعطاء السوائل بحذر (350-500 مل عن طريق الوريد)
• مقويات انقباض القلب في حالات فشل القلب الأيمن الحاد:
• مضخة الدوبوتامين
• مضخة النورادرينالين في حالات الصدمة (الهدف: ضغط الشريان المتوسط أعلى من 65 ملم زئبق)
• في حالة التهوية الميكانيكية: يجب أن يكون الضغط الإيجابي في نهاية الزفير (PEEP) منخفضًا قدر الإمكان، مع ضمان تهوية آلية كافية (AMV)(تجنب فرط ثاني أكسيد الكربون)
• التحكم في النظم القلبي:
• يقلل الرجفان الأذيني من امتلاء البطين الأيمن بنسبة 40٪ تقريبًا، وينبغي النظر في إجراء صدمة كهربائية و تقويم للنظم القلبي في حالة عدم استقرار الدورة الدموية

علاج السبب

• تدخل على الشرايين التاجية عن طريق القسطرة (PCI) في حالة احتشاء القلب (الأيمن)
• علاج حال للخثرة في حالة الصمة الرئوية

اختبار رفع الساق السلبي (Passive Leg Raise)، والمعروف اختصارًا بـ PLR، هو اختبار سريري للكشف عن نقص حجم الدم.

طريقة التنفيذ

وضعية البداية: يبدأ المريض في وضعية شبه مستلقية، مع رفع الجذع بزاوية 45 درجة. يتم تسجيل القياسات الأساسية للدورة الدموية (مثل النتاج القلبي أو حجم الضربة القلبية). المناورة: يُوضع الجزء العلوي من الجسم في وضع مستوٍ تمامًا، بينما تُرفع الساقان بشكل سلبي بزاوية 45 درجة لمدة تتراوح بين 30 و90 ثانية تقريبًا.

التقييم:

يشير الارتفاع الملحوظ في ضغط النبض الشرياني أو حجم النبضة إلى نقص في حجم الدم.

في المرحلة ما قبل المستشفى، يمكن أيضًا استخدام انخفاض معدل ضربات القلب أثناء المناورة كمؤشر.

الخلفية

زيادة سرعة التنفس سريريًّا، تنتج غالبًا عن الخوف و/أو الذعر أو الألم. زيادة ملحوظة في حجم الهواء المتنفس في الدقيقة قلاء تنفسي، يؤدي إلى ارتباط الكالسيوم بالألبومين ونقص الكالسيوم النسبي في الدم؛ مما يؤدي إلى تقلصات عضلية، خاصةً في اليدين.

هام: من الضروري التمييز بين تسرع التنفس كعرض مصاحب لحالة مرضية قد تكون حرجة (مثل الصدمة، انسمام الدم، الصمة الرئوية) وبين فرط التهوية كمشكلة أساسية.

الأعراض:

• إحساس بضيق النفس

• (غالبًا) القلق / الذعر

• تنميل

• تشنجات في الرسغين والقدمين

• فرط بالمنعكسات

• لا توجد موجودات غير طبيعية عند الاستماع للصدر

قائمة تحقق فرط التهوية

أخذ حالة المريض على محمل الجد: فرط التنفس هو تشخيص استبعادي!

• فكر دائماً بالتشاخيص التفريقية
  الحد الأدنى من الفحوصات التشخيصية: غازات دم وريدي + تخطيط القلب الكهربائي، الفحص السريري / التاريخ المرضي
• نفي وجود مشكلة استقلابية (مثل ارتفاع سكر الدم، ارتفاع اللاكتات في الدم)؟
• نفي اضطراب نظم القلب ذو صلة (مثل تسرعات القلب)؟
• نفي التشاخيص التفريقية الخطيرة الأخرى (مختارات):
• الصمة الرئوية، تفاقم الربو / مرض الانسداد الرئوي المزمن، ذات الرئة / الانسمام الدموي، الحساسية المفرطة
• الحماض الاستقلابي (الحماض الكيتوني، التسمم الدوائي أو الكيماوي، الفشل الكلوي)
• آلام شديدة (مثل في حالات أمراض البطن)
  على ماذا يجب أن تركز: تهدئة المريض (التحدث بهدوء) مع إعطاء أوامر للتنفس بهدوء
• يفضل تجنب وضع الكيس على الوجه (يصعب التحكم فيه، وقد يؤدي إلى نقص الأكسجة الذي يهدد الحياة لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مسبقة).
• عند الضرورة، فكر في استخدام قناع أكسجين مزود بخزان Reservoir  دون تشغيل الأكسجين - وذلك فقط تحت مراقبة دقيقة.
• تجنب التخدير؛ لا تفكرفيه إلا في حالات استثنائية عند وجود هياج شديد وواضح
• كلما طالت مدة استمرار الأعراض، كلما زادت الحاجة إلى التفكير في التشاخيص التفريقيّة (الخطيرة)!

ضغط الأكسجين المصحح: نقص أكسجة مقنّع؟

في حالات فرط التهوية و عند الاشتباه بنقص أكسجة مقنّع، مثل إشباع الأكسجين المحيطي <٩٥% رغم فرط التهوية الحالي، أو وجود تشخيص تفريقي مهم قم باجراء غازات الدم الشريانية واحسب ضغط الأكسجين الشرياني المصحح:

paO_2(corr)= paO_2(measured) - 1,6x (40 – paCO_2(measured) )